王峰娟 

摘　要：血源性病原体职业接触是医护人员在日常工作中面临的主要职业危害，常导致医务人员感染血源性疾病。血源性病原体职业接触途径包括经皮职业接触和经黏膜职业接触；在未校正的情况下护士的暴露率最高；病房是暴露最常发生地；加药、医疗废物处置、拔除动（静）脉针、手术缝合是引起暴露的主要操作；操作技术不熟练、锐器盒转载不便利或不规范，投放口过小，放置后针头易弹，相关管理不到位，防护知识缺乏，防护意识淡漠，超负荷高强度劳动是引起暴露的主要原因。完善相关法律法规、建立监测系统、广泛地执行标准预防措施、规范操作流程、加强职业安全教育培训，不失为减少医务人员职业暴露风险的有效手段。

关键词：血源性职业暴露；流行特征；预防措施

　　血源性病原体职业接触是医护人员在日常工作中面临的主要职业危害，常导致医务人员感染血源性疾病。已知40多种血源性病原体可通过不当的职业接触被感染。乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及人类免疫缺陷病毒(HIV)是最容易传播的病原体。研究表明，一次血污染针头刺伤后，乙型肝炎的感染概率为6.00 %~30.00 %，丙型肝炎的感染概率为3 %~10%，HIV的感染概率为0.2~0.5%，风险随接触源患者血液量的增加而增加[1]。我国乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒感染者和艾滋病患者数量庞大且不断增加，门诊和住院患者人数的持续增涨，医院职工的血源性职业暴露风险也随之增大。掌握血源性病原体感染的感染情况，减少和控制其带来的伤害，已成为各国重点关注的医疗安全问题。

1. 血源性病原体职业暴露的流行特征

　　血源性病原体职业接触途径包括经皮职业接触和经黏膜职业接触。经皮肤血源性病原体感染占血源性病原体感染的80%以上[2]，2003年，WHO报道全球3600多万医护人员中，有300万次发生了经皮暴露血源性病原体的针刺伤害[3]。经黏膜血源性病原体感染的报告率比经皮暴露要低，加利福尼亚一所教学型的牙科医院通过10年的回顾调查，经黏膜血源性病原体感染率为2%[4]。计国平等的研究认为医疗卫生条件差的医院发生黏膜接触的几率高于经皮暴露[5]。另有研究表明，持续的黏膜暴露累计危险性也会随之增大，偶尔接触血液体液者血源性病原体职业暴露的发生率是不接触者的1.6倍，经常接触血液体液者是不接触者的2.4倍[6]。

    1.1 血源性职业暴露易发人群

　　医疗机构中各类人员均存在发生血源性病原体职业风险，护士首当其冲，这与护士的工作特征相关，一方面护士的工作紧张繁重，与病人的血液接触机会最多，另一方面护理在医护人群中所占的比重最大，因此在暴露构成比中所占也会增加。如果损伤比按员工人数或全职等效岗位的人数进行计算，其他职业群体如妇产科、外科、口腔科、骨科医师等由于医疗锐器的使用不可避免所遭受损伤的比例可能更高[7]，国内研究人员的调查也发现产房助产士、外科医师、妇产科医师锐器伤发生率较高[8-9]。国内外多项研究均关注了医护人员的血源性病原体职业风险，对于医技和后勤人员的关注度还有待于提高。

1.2血源性职业暴露易发时间和地点

　　一项五年的回顾性研究表明，血源性病原体职业暴露大多数事件都记录在早班（38.3%），事件报道较少的月份是一月，七月和十二月[2]。

　　医院的任何地方都可能发生血液和体液职业接触，但经研究发现不同工作场

　　所发生血源性职业接触的风险不同，医护人员血液接触主要发生在住院病房、手术室、急诊室和重症监护室。住院病房是发生污染锐器损伤和破损皮肤职业接触风险最高的工作场所，手术室是发生黏膜职业接触风险最高的工作场所。

1.3引起血源性职业暴露的操作

　　发生的操作主要是加药、医疗废物处置、拔除动（静）脉针、手术缝合时等[2，10-11]。不同医疗操作引起职业接触的风险不同。输液结束拔针、整理用毕的锐器、手术中(缝合或切开)和静脉穿刺(采血、加药、输液)是引起的医护人员污染锐器损伤的最主要的医疗操作。静脉/动脉通路插入/移除/操作是引起医护人员破损皮肤职业接触的高风险医疗操作。外科手术(包括剖宫产)和引流(胸腔、腹腔、胆道、脑室)是引起医护人员黏膜职业接触的高风险操作[12]。

1.4引起血源性职业暴露的原因

　　血源性病原体感染发生的原因以操作技术不熟练、锐器盒转载不便利或不规范，投放口过小，放置后针头易弹，相关管理不到位，防护知识缺乏，防护意识淡漠，超负荷高强度劳动为主[13-14]。

2.国内外血源性职业暴露的预防措施

　　血源性病原体感染不仅造成巨大的治疗等直接成本，而其所引起的恐惧、害怕、焦虑等心理问题，药物毒性、误工时间以及HIV或HCV血清转阳有关的社会成本等相关的间接成本不容忽视。职业暴露感染血源性疾病虽然是医务人员最常见的职业伤害，所幸的是62%-88%的血源性病原体职业暴露通过一定的途径可以得到预防[15]。

2.1建立法律法规和监测体系

　　许多国家均对血源性病原体职业暴露和职业安全进行了严格的控制与管理，先后制定了相关的法律法规、管理制度和操作流程以及暴露后的处理流程，建立健全医务人员职业暴露监测体系。虽然我国目前还未建立起完善统一的职业暴露监测体系，但是我国相关的法律法规已经逐步颁布和推广，2006年，我国颁布了《医院感染管理规范》，规范要求对医护人员经血液传播疾病的职业防护推行“标准预防”措施，主张无论患者的血液、体液是否具有传染性，都应充分利用各种屏障防护用具和设备以减少职业暴露感染的危害性，最大限度地双向保护医务人员和患者的安全；2008年卫生部颁布了《血源性病原体职业接触防护导则》，为各医院制定了相应的规范和防范措施提供依据。导则认为血源性传染病的控制，首先应尽量消除或减少针具及其他锐器的使用；其次使用工程控制技术隔离职业有害因素，以保护工人免受锐器伤害；若无法采取以上措施或以上措施无法提供完全的保护时，应重点改善工作操作规程，并提供个人防护用品。法律法规的颁布和实施为建立全国暴露监测体系打下基础，为各地各医院开展职业防护提供了依据，为医务工作者加强自我防护敲响了警钟。

2.2 合理设计使用改进的安全器具

　　目前，美国约70%的医院都已实施无针具的静脉给药系统来消除不必要针具的使用。实践已证明该系统成功减少了与静脉注射相关的锐器伤[16-18]。工程控制技术可消除或隔离工作场所的职业性有害因素，锐器伤工程控制技术包括使用锐器盒、使用有保护装置针具及其他锐器。在美国的锐器伤害预防报告，建议使用更安全的装置可以防止29%的针刺伤害[19]。苏格兰报告的结论是，使用安全装置后，61%的静脉穿刺相关伤害“可能”被预防，21%的静脉穿刺相关伤害“肯定”被预防[20]。也有一些研究对于使用安全装置的积极作用提出了质疑，认为单一的安全器械或策略在每家医疗机构所起的作用并不完全相同，同时这些安全装置尚无安全性评价标准，因此各个单位应依据自己的需求选择适合的医疗器械。我国关于此方面的研究尚处于起步阶段，相关研究比较少见。随着国内政府和学者对于血源性病原体职业暴露的日益关注，工作流程和工程技术也会逐步优化和改进。

2.3完善安全操作规程

　　采取安全操作规程控制措施是预防职业性血液接触包括皮肤锐器伤的重要环节。范德比尔特大学医学中心通过严格执行安全操作标准，认为预防皮肤锐器伤的比例从72.7%显著降低实施前63.9%[21]。提供和使用保护用品，是实施安全操作规程的保证。2004年我国卫生部办公厅，对全国医疗卫生防护用品的使用情况和有关防护制度的建立情况进行抽样调查，结果不容乐观，结果显示我国医疗卫生机构缺乏有效的职业防护规章制度，缺乏个体防护用品的配置标准和采购、发放和使用标准[22]。调查提示我们，加快制定医疗卫生防护用品配置标准，及其采购、发放和使用管理办法，制定血源性病原体职业暴露防护标准，对于预防和控制我国医务工作者血源性病原体职业暴露有重要意义。

2.4加强职业防护培训

　　血源性病原体职业接触频发的原因多种多样，其中职业防护教育不到位，医护人员知识缺乏，防护能力低下是重要原因[23]。对医护人员进行持续性的职业防护知识培训及教育，增强其安全信念和安全操作的依从性，已被多数国家认为是减少职业接触的主要措施。英国、美国等发达国家都已将标准预防及职业安全防护教育纳入到医学教育课程设置中。一些发展中国家也逐步认识到职业安全教育重要性，标准预防及职业安全防护教育也被逐步重视。目前我国的医护教育体系中尚未开设有关职业防护的课程，也无相应教材。但多位研究者在医务工作者的实习前、实习期以及在职期对其开展了多种形式的职业防护教育，并取得了不错的效果。李茵针对性的开发的口腔医学生艾滋病职业防护教育App 可使得参加培训的口腔医学生更方便、快捷的有效掌握艾滋病口腔临床防护及感染控制知识[24]。陈燕运用格林模式对护生进行职业防护强化教育能提高护生的职业防护认知和态度水平，改善职业防护行为[25]。职业防护教育干预试验的Meta分析结果显示，职业防护教育能有效减少护理实习生锐器伤的发生率，同时能有效提高伤者的正确处理率[26]。短期的健康教育可使医务工作者即时的认知有显著地提升，由于缺乏系统全面的教材和中长期的评价，不利于医务人员形成信念和行为的改变。长期系统的职业防护教育需要在我国早日开展，通过不断重复、反复强化，促使医务工作者对职业感染及防护的态度发生根本性转变，最终达到其行为的改变，从而减少职业暴露感染的发生。

　　相对于发达国家丰厚的卫生资源，我国卫生资源紧缺，每百医护比率低，医务人员工作繁忙，工作环境较差，自我防护意识较差，自2003年SARS之后，才对职业暴露感染血源性疾病的有所重视，开始对职业暴露感染血源性疾病进行研究。我国血源性职业暴露研究虽然起步较晚，但也越来越受到医院管理者的重视。目前对于某一地区、某一群体或者全国范围内的医务人员职业暴露的流行病学调查和影响因素的分析都已开展，结论也很系统和完善。2011年在卫生部的带领下全国部分省市开展了以建立我国医务人员职业暴露防控指南为最终目的的职业暴露监测试点工作。通过多年的不懈努力，研究者们已经初步掌握我们医务人员血源性职业暴露的基本情况，但是目前的工作还比较粗略，进一步细致的工作还需要不断完整。随着卫生行政部门相关政策的制定，医院管理层对于职业感染相关问题逐步重视，各医院都制定了相应的规范和防范措施，重视培养医务人员的职业防护意识，每个医务人员对职业暴露的认知、态度和行为正悄然发生在变化。

　　综上所述，对于血源性职业暴露的预防与控制是一个全面的系统性工程，它不仅需要医护人员自身加强职业防护，提高防护意识，也需要政府及卫生医疗机构为医务人员提供良好的职业防护环境与氛围，加强职业防护教育，引导医护人员的职业防护意识。通过多途径的努力，共同维护医护人员的身心健康。

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